HAD - Infirmier de Coordination (Pitié Salpétrière) F/H

• 1 plateforme d'admission médicalisée
• 3 secteurs de coordination (Nord-Est, Nord-Ouest et Sud)
• 1 unité de soins de nuit
• 1 service de rééducation réadaptation
• 1 service de diététique
• 1 service social
• 1 équipe de psychologues

• Assurer l'évaluation médico-psycho-sociale (réalisée au lit du patient à l'hôpital ou au domicile du patient si la demande d'HAD est faite par le médecin de ville) du patient en vue de son admission en HAD :
• Identifier les ressources du patient et de ses aidants naturels
• Etablir avec l'aide du médecin hospitalier le projet personnalisé du patient
• Préciser les intervenants nécessaires selon le projet Personnalisé du Patient établi
• Repérer les ressources extérieures (réseaux, infirmiers libéraux…)
• Organiser avec le médecin traitant, en collaboration avec l'équipe hospitalière et l'unité de soins HAD concernée, le retour au domicile du patient, dans les conditions les plus appropriées possibles
• Suivre le patient en cas de ré-hospitalisation ou sur demande spécifique de l'unité de soins HAD
• Fidéliser pour contribuer au développement de l'activité

• Faire une évaluation médico-psycho-sociale du patient, organiser la prise en charge en collaboration avec l'ensemble des partenaires (équipes spécialisées, unités de soins HAD)
• Transmettre les informations utiles à une bonne prise en charge sur le dossier informatisé
• Elaborer le projet personnalisé du patient en collaboration avec le médecin coordonnateur, le service social, le service de rééducation et diététique, avec l'appui des services administratif et logistique
• Proposer le mode de prise en charge T2A le plus adapté
• Informer le patient et ses proches du fonctionnement de l'HAD
• Travailler avec le médecin coordonnateur pour les prises en charge complexes et T2A

• Fidéliser l'ensemble des partenaires (services hospitaliers, médecins libéraux, Cliniques, EHPAD, SSIAD…)
• Etablir et maintenir des relations de proximité par des visites régulières dans les structures de soins (services hospitaliers, cliniques, EHPAD) et en rendre compte à l'encadrement
• Participer activement à la mise en œuvre d'actions de prospection et de développement d'activités
• Informer les prescripteurs et les équipes hospitalières des modes de prises en charge proposés par l'HAD et des processus d'admission
• Participer aux différents staffs et réunions proposés par les services hospitaliers et les unités de soins HAD
• Se déplacer aux domiciles pour les demandes de prises en charge par les médecins de ville

AP-HP